یادداشت/ ناکارآمدی اقتصادی بیمه ها

آمارهای منتشر شده درباره هزینه درمان بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی در سال 92 بالغ بر77 تریلیون ریال بوده است که با این رقم در واقع بیمه شدگان تامین اجتماعی 112 میلیون و 115 هزار و 114 مورد خدمات سرپایی در درمان مستقیم و در کنار آن 308 میلیون و 34 هزار و 405 خدمت سرپایی در درمان غیرمستقیم دریافت کرده اند. و در کنار آن ، از 651 هزار و 235 مورد خدمات بستری در درمان مستقیم (مراکز ملکی تامین اجتماعی) و 3 میلیون و 615 هزار و 358 مورد خدمت بستری در درمان غیرمستقیم ( سایر مراکز طرف قرارداد) برخوردار شده‌اند.

با توجه به این که میانگین پرداختی سازمان تامین اجتماعی به طرف‌های قرارداد در همان سال در موارد سرپایی به طور میانگین 78 هزار و 763 ریال و در پرونده‌های بستری 5 میلیون و 891 هزار و 292 ریال بوده است

 با احتساب این موضوع که بابت هر پرونده بستری 90 درصد هزینه با تعرفه دولتی و بابت هر مراجعه سرپایی 70 درصد هزینه با تعرفه دولتی توسط این سازمان پرداخت

 شده، اگر تامین اجتماعی به قانون الزام عمل می کرد و صد در صد هزینه‌های خدمات را پرداخت می‌کرد، در موارد بستری، بابت هر پرونده به طور میانگین شش میلیون

و 545 هزار و 880 ریال و در موارد سرپایی بابت هر مورد به طور میانگین باید 112 هزار و519 ریال پرداخت می‌کرد

 در یک کلام اگر سازمان تامین اجتماعی مجموع خدمات سرپایی و بستری در درمان مستقیم و غیرمستقیم را از مراکز دولتی و دانشگاهی خریداری می‌کرد،و تمام این افراد نیز در سال 92 خدمت‌شان را در مراکز دولتی و دانشگاهی به صورت رایگان دریافت می‌کردند و تامین اجتماعی نیز صد درصد تعرفه‌های دولتی را پرداخت می‌کرد، باز هم رقم پرداختی بابت هزینه درمان بیمه شدگان این سازمان کمتر از 77 تریلیون بود. به عبارتی حدود 46 تریلیون ریال برای خدمات سرپایی و حدود 28 تریلیون ریال بابت خدمات بستری و به عبارتی کلیه بیمه شدگان تامین اجتماعی که در سال 92 به مراکز دولتی و دانشگاهی مراجعه داشته اند ، می توانستند با برداشت پول کمتری از صندوقشان ( 74 تریلیون به جای 77 تریلیون) و بدون پرداخت وجه و به صورت رایگان درمان شوند. و در آن صورت ضمن آنکه وجهی را در مراجعات به سایر مراکز دولتی پرداخت نکرده بودند ، پول کمتری نیز از صندوقشان برداشت می شد. به عبارت دیگر اگر در تمام این سال‌ها تامین اجتماعی مالکیت درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های خود را حفظ می‌کرد، و تنها مدیریت و چرخش کار آن را به وزارت بهداشت واگذار می‌کرد و صد درصد هزینه‌ها را پرداخت می‌کرد، بیمه‌شدگان نه تنها در مراکز ملکی بلکه در تمام مراکز طرف قرارداد با این سازمان می‌توانستند از خدمات رایگان برخوردار شوند. به این ترتیب علاوه بر کاهش “شاخص پرداخت از جیب مردم” و رسیدن به اهداف تعیین شده در قانون برنامه پنجم، گامی بسیار مفید و موثر در جهت افزایش رفاه اجتماعی مردم  و “عدالت در سلامت ” نیز برداشته می‌شد.